De pe blog:

‘’În 2014, am realizat un design de cercetare pentru un studiu care ar ajuta la clarificarea concepțiilor greșite legate de subiectul îndepărtării frenului lingual şi frenului labial.

După 9 luni de colectare a datelor din grupul de sute de perechi mamă-bebeluş, după un lung proces de analiză de date si apoi de submitere a manuscrisului, acestea sunt rezultatele. Postările ulterioare vor cuprinde mai multe detalii legate de studiul de cercetare, dar pentru cei interesaţi, puteţi downloada articolul original de aici clicking here.

 

 

Studiul de cercetare:

 

Îmbunătațirea alăptarii după intervenția de înlăturare a frenului lingual/labial: o cercetare prospectivă de cohortă

 

Bobak A. Ghaheri, MD; Melissa Cole, IBCLC; Sarah C. Fausel, BA; Maria Chuop, BS;

Jess C. Mace, MPH, CCRP

 

 

1. Abstract

 

Obiectivele studiului: Există numeroase simptome care pot să împiedice perechea mamă-copil din a menţine procesul de alăptare dorit. Investigarea tratamentelor care influenţează pozitiv alăptarea va permite consilierea adecvată a părinţilor (pacienţilor) în luarea deciziilor legate de tratamentul necesar pentru a îmbunătăţii calitatea alăptării.

Aceasta cercetarea îşi propune să determine impactul intervenţiilor chirurgicale de înlăturare a frenului lingual/labial asupra dificultăţilor alăptării.

 

Designul de cercetare: Studiu prospectiv de cohortă, desfăşurat din iunie 2014 până în aprilie 2015, cu participanţi din practica privată.

 

Metode: Participanţii la studiu au fost reprezentaţi de mame care alăptează  sugari cu vârsta între 10–12 săptămâni, cu anchiloglosie şi/sau fren labial, netratate. Mamele au completat preoperativ, apoi la interval de o săptămână şi de o lună următorul set de chestionare:  Formularul pentru evaluarea auto-eficacităţii alăptării – varianta scurtă(engl. Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form – BSES-SF), o scala analog-vizuală (VAS) pentru severitatea durerii mameloanelor și Chestionarul revizuit al bolii de reflux gastroesofagian (engl.Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire Revised- GERQ-R). Transferul de lapte matern a fost măsurat preoperativ și la o săptămână postoperativ.

 

Rezultatele cercetării: Un număr total de 237 perechi mamă-sugar au fost admise în studiu după intervenția laser de frenotomie linguală și/sau  labială decisă de părinți. A fost identificat fren lingual posterior izolat la 78% dintre sugari. Au fost raportate îmbunătățiri postoperatorii semnificative între scorurile medii preoperative  comparativ cu scorurile medii postoperative la chestionarele BSES-SF (F₍₂₎=212.3; P>.001), I- GERQ-R (F₍₂₎= 85.3; P>.001)  și scala VAS de durere (F₍₂₎=259.8; P>.001),. Media aportului de lapte matern a crescut cu 155% de la 3.0 (2.9) la 4.9 (4.5) mL/min (P<.001).

 

Concluzii: Intervenţiile chirurgicale de corecţie a frenului lingual/labial duc la îmbunătăţiri semnificatitive în alăptare, aceste îmbunătăţiri au loc devreme (la o săptămână postoperator) și continuă să se modifice pozitiv până la o lună postoperator.

Au fost demonstrate imbunatatiri atât la copiii cu fren anterior clasic cât și la cei cu fren posterior mai puțin observabil. Acest studiu identifică o categorie de pacienți, mai puțin recunoscută în lumea medicală, care poate beneficia de pe urma intervențiilor chirurgicale atunci când apar simptome care împiedică o alăptare eficientă.

 

2. Introducere

 

Rata de alăptare în Statele Unite a crescut pe parcursul ultimilor 20 de ani, odată cu evidențierea efectelor pozitive legate de sănătatea copiilor alăptați și odată cu imboldul recent al spitalelor de a  a îndeplini standardele stabilite de Inițiativa Spitalului Prieten al Copilului (Baby Friendly Hospital Initiative).Cercetări anterioare au arătat un procent ridicat de eșec în alăptare în cazul mamelor care au intenționat să alăpteze în cadru spitalicesc. Cauzele întreruperii alăptării sunt multifactoriale și includ: un câştig redus  în greutate care necesită suplimentare, ataşare incorectă la sân, mameloane dureroase şi restricţii structurale la copii precum anchiloglosia.

Anchiloglosia (fie fren clasic lingual anterior, fie restricție submucozală) şi  frenul labial restrictiv duc la alterarea ataşării la sân și a mecanismelor de supt. Procesul de supt este unul complex şi multifactorial iar dereglarea acestuia poate cauza diverse semne şi simptome în alăptare. Dificultăţile de ataşare la sân şi mecanismele de supt ineficiente pot rezulta în transfer de lapte diminuat, câstig redus în greutate, rezervă de lapte scăzută, mameloane dureroase şi suferinţă/traumă.

Recent, Agenţia pentru cercetare şi calitate în sănătate din USA (engl. Agency for Healthcare  Research and Quality – AHRQ) a evaluat rezultatele cercetărilor privind frenotomia linguală şi frenectomia maxilar-labială, concluzionând ca magnitudinea dovezilor care susţin aceste proceduri a fost scăzută spre insuficientă. Calitatea insuficientă a acestor studii e datorată, în mare parte, lipsei studiilor clinice randomizate.

Cercetări anterioare au examinat impactul frenotomiei linguale asupra durerii materne, asupra îmbunătăţirii ataşării la sân şi efectul pozitiv  asupra nemulţumirilor legate de alăptare. Unii specialişti în alăptare susţin că există o creştere în auto-eficacitatea maternă iar această îmbunătăţire este un predictor dovedit pentru continuarea alăptării.

În cazul copiilor cu simptomatologie specifică refluxului gastroesofagian, a fost sugerată o ameliorare clinică după frenotomie. Dată fiind natura complexă şi multifactorială  a refluxului infantil dar şi din cauza lipsei cercetărilor care să determine legătura dintre prezenţa frenului şi simptomatologia refluxului, sunt necesare şi justificate mai multe investigaţii pe această temă.

Pentru a pune în evidenţă într-un mod mai clar rezultatele tratamentelor asociate cu aceasta procedură si pentru a răspunde nevoii de a susţine ştiinţific concluziile legate de acest subiect, conform cerinţelor AHRQ,  am realizat un design de cercetare prospectivă de cohortă, care îşi propune să testeze 4 ipoteze legate de înlăturarea frenului lingual/labil:

• Interveţia chirurgicală de înlăturare a frenului va creşte auto-eficacitatea maternă legată de alăptare;
• Interveţia chirurgicală de înlăturare a frenului va ameliora durerea la nivelul mameloanelor;
• Procedura va imbunătăţi rata de transfer a laptelui matern post-intervenţie;
• Procedura va ameliora simptomele de reflux gastroesofagian a sugarului.

 

3. Materiale şi metode

 

Participanţi şi criteriile de includere

 

Participanţii au fost recrutaţi din perechi mamă-copil cărora li s-a explicat necesitatea unei evaluării clinice în vederea frenotomiei, în cadrul unei clinici ORL, de către cercetătorul principal, dacă îndeplineau următoarele condiții:

• Alăptau la acel moment;
• Copilul avea vârsta situată în următorul interval: mai mare de 37 săptămâni gestaţionale şi 12 săptămâni de viaţă;
• Copilul a fost supus unei intervenţii de corectare a frenului maxilar-labial restrictiv şi/sau anchiloglosie (fren lingual).

Toate protocoalele de cercetare, intrumentele de evaluare, documentele de consimțământ informat și documentele cu privire la monitorizarea siguranței datelor de cercetare au fost aprobate de către Comisia de etică a instituției (Providence Health & Services, IRB# 14-031B).

 

Evalurea orală clinică a copiilor

 

Toți sugarii au fost inițial evaluați de către un consultant în alăptare, înainte de indicația intervenției chirurgicale, ca punct de plecare pentru consultația realizată de către cercetătorul principal. Evaluarea atașării la sân de către consultantul în alăptare a fost relevantă în luarea deciziei legată de necesitatea frenotomiei. A fost realizată o evaluare complexă cap/gât pentru a determina dacă sunt prezente restricții, urmărind sutura maxilară alveolară, evaluându-se dacă frenul devine palid la ridicare și dacă există restricții anatomice ale mișcărilor laterale ale limbii (reflex transversal al limbii defectuos), urmărindu-se ridicarea anormală a planșeului cavității orale și punctul de inserție a frenului.

Apoi a fost efectuată o evaluare de supt prin tehnica examinării digitale, luând în considerare presiune anormală a șanțurilor gingivo-labiale, evaluarea felului în care limba se mișcă ca un jgheab în jurul degetului, abilitatea de a sigila degetul cu limba și natura mișcărilor limbii în timpul suptului. De asemenea, s-a realizat un scor formal folosind Sistemul de evaluare al funcționării frenului lingual (engl. Assessment Tool for Lingual Frenulum Function staging system).

Au fost utilizate sistemele standard de clasificare pentru a descrie anatomia frenului: clasificarea Kotlow a frenului labial-superior și clasificarea Coryllos a frenului lingual, așa cum sunt descrise în tabelele de mai jos.

 

Tabel 1.

Clasificarea anatomica a tipurilor de fren și frecvența preoperativă în procentul total de participanți (n=237)

 

Clasificare morfologică Kotlow a frenului labial-superior

Clasa I – fără inserție semnificativă (n=0, 0%)

Clasa II – inserție în cea mai mare parte pe țesutul gingival  (n=2, 1%)

Clasa III –inserție în fața papilei anterioare (n=109, 46%)

Clasa IV- inserție pe papilă sau extinzându-se pe palatul dur  (n=126, 53%)

 

Clasificare Coryllos a frenului lingual

Tip I – inserție a frenului pe vârful limbii (n=12,5%)

Tip II – inserția este cu 2–4 mm în spatele vârfului limbii; pe/în spatele crestei alveolare (n= 40, 17%)

Tip III –inserția pe partea de mijloc a limbii/mijlocul planşeului cavității orale (n=76, 32%)

Tip IV – inserție la baza limbii, groasă și rigidă (n=109, 46%)

 

Totodată, a fost completat un inventar referitor la simptome/manifestări acuzate de către fiecare mamă. Simptomele și frecvența acestora este descrisă în tabelul 2.

 

 

Tabel 2.

Simptome/manifestări resimțite la momentul înscrierii în studiu și frecvența acestora

 

• Atașare/prindere la sân defectuoasă – 81%
• Copilul adoarme în timp ce este alăptat/se încearcă alăptarea – 73%
• Mamelon cu ragade, aplatizat sau care se albește după alăptare – 68%
• Copilul mestecă mamelonul în timpul alăptării – 67%
• Curgere ineficientă sau incompletă a laptelui – 60%
• Gura copilului alunecă de pe mamelon în timp ce se încearcă atașarea la sân – 60%
• Durere severă când se încearcă atașarea la sân – 59%
• Mameloane fisurate, cu echimoze sau răni – 49%
• Simptome de reflux – 45%
• Copilul nu are capacitatea să țină o suzetă în gură- 40%
• Copilul are un câștig redus în greutate – 32%
• Simptome de colici abdominale – 24%
• Sângerări ale mameloanelor – 24%
• Canale galactofore obsturate- 21%
• Mastită sau micoză a mamelonului – 14%
• Infecții ale mameloanelor sau ale sânilor – 6%

 

Intervenția chirurgicală

 

A fost obținut consimțământul informat de la părinte/părinți, apoi pacientul a fost mutat în blocul operator dotat cu aparatura laser. O cantitate mică de anestezic topic (EMLA; Actavis Pharma,Parsippany, NJ) a fost aplicată cu un bețisor cu vată pe locul unde urmează a fi efectuată manevra chirurgicală.

Procedura de frenotomie a fost realizată cu o diodă laser cu semiconductoare cu gropi cuantice InGaAsP de 1,064-nm (Xlase; Technology4Medicine, San Clemente, CA) cu lungimi de undă pulsată variabile și setarea puterii, de  la 0.7 până la 0.8  volți pulsați, 200 µs-pornit și 100 µs-oprit (voltaj real: 0.47–0.53 W) folosind o fibră laser cu diametrul de 300 µm.

Limba a fost ridicată folosind un elevator în timp ce sonda laser a fost aplicată pe frenulum.  Începând cu marginea anterioara a frenului (în cazul copiilor cu fren lingual anterior), ţesutul de mijloc a fost excizat în zona mucozală  ce se suprapune peste mușchiul genioglos. Fereastra în mucoasă a fost apoi extinsă lateral pe ambele părți pentru eliberarea mucoasei, având grijă să nu fie perturbată fascia mușchiului genioglos. Incizia rezultată în formă de diamant a fost considerată a fi o înlăturare completă. Înlăturarea frenului buzei superioare implică ridicarea buzei cu comprese sterile în timp ce frenul maxilar-labial a fost îndepărtat de pe creasta alveoară până la joncțiunea mucogingivală. Ulterior, copilul a fost adus mamei înapoi și i s-a oferit sânul pentru alăptare, astfel copilul fie a fost alăptat imediat, fie a adormit la sân.

Au fost recomandate exerciții postintervenție de mişcare/stretching pentru a evita reatașarea ţesutului, prin ridicarea ușoară a limbii și masarea rănii de 4-6 ori pe zi pe durata a mai multor săptămâni.  La nevoie, a fost disponibil acetaminofen (paracetamol) pentru analgezie pe durata primelor două zile, dar majoritatea sugarilor nu a avut nevoie deloc sau foarte puțin de analgezic postoperator.

 

Măsuratori demografice și ale rezultatelor alăptării

 

Documentele privind înscrierea în studiul de cercetare și consimțământul informat au fost completate după completarea consimțământului medical standard privind intervenția chirurgicală, documente prin care părinților li s-au cerut informații demografice și date privind istoricul medical. Părinții participanți la studiu au completat  toate evaluările urmărite înainte de intervenția chirurgicală, la o săptămână și apoi la o lună postintervenție, prin corespondență electronică folosind un chestionar online conform standardelor actuale stabilite prin Health Insurance Portability and Accountability Act of  1996 (SurveyMonkey, Palo Alto, CA).

Toți copiii au fost evaluați postintervenție, urmărindu-se dacă este necesară o a două frenotomie complementară. Pacienții au fost readuși la evaluarea medicală la o săptămână postintervenție în mod normal sau la nevoie, dacă simptomele au persistat sau dacă a existat un regres după o îmbunătățire inițială, caz în care li s-a oferit o a două procedură chirurgicală, dacă s-au identificat restricții.

La fiecare perioadă de timp stabilită, părinții au completat 3 instrumente pentru a evalua diferite constucte cu privire la alăptare: Formularul pentru evaluarea auto-eficacităţii alăptării – varianta scurtă (engl. Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form – BSES-SF, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada),  o scala analog-vizuala (VAS) pentru severitatea durerii mameloanelor și Chestionarul revizuit al bolii de reflux gastroesofagian (engl. Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire Revised- GERQ-R, Universityof Pittsburgh, Pittsburgh, PA).

Formularul pentru evaluarea auto-eficacităţii alăptării – varianta scurtă, BSES-SF, este un chestionar validat, cu un număr de 14 itemi, care măsoară eficacitatea alăptării şi încrederea mamei cu privire la alăptare, cu răspunsuri situate pe o scală Likert între 0 (deloc încrezător) şi 5 (foarte încrezător). Cotarea se realizează prin însumarea scorurilor la fiecare item, cu valori între 0 şi 70, unde scorurile ridicate indică lipsa dificultăţilor legate de alăptare şi o mai mare încredere legată de alăptare.

Chestionarul revizuit al bolii de reflux gastroesofagian, I-GERQ-R, este un inventar validat, cu un număr de  13 itemi, cu consistenţă internă ridicată, creat pentru a evalua severitatea simptomatologiei refluxului gastroesofagian la sugari. Acest instrument de evaluare foloseşte răspunsuri pe o scală ordinală pentru a măsura severitatea simptomelor asociate cu boala refluxului gastroesofagian. Cotarea se realizează prin însumarea scorurilor la fiecare item, cu valori între 0 şi 42, unde scorurile scăzute reflectă o severitate scăzută a simptomelor.

 

Evaluarea eficacităţii alăptării

 

Un subgrup de sugari participanţi a fost evaluat de către un consultant în lactaţie certificat internaţional, pentru a calcula rata de alăptare (mililitrii/minut) la o săptămână anterior intervenţiei şi apoi la o săptămână  postintervenţie. Ratele de alăptare au fost calculate prin măsurarea greutăţii sugarilor pre şi post alăptare, pe durata unui interval specific de timp.

 

Criterii de excludere din studiu

 

Participanţii la studiu au fost consideraţi pierduţi dacă chestionarele privind procesul alăptării nu au fost completate la o lună postintervenţie şi  aceşti participanţi nu au fost incluşi în analiza datelor. Excluderi suplimentare au fost făcute pentru copiii cu condiţii comorbide ce au pus viaţa în pericol, copiii cu tratamente anterioare pentru fren lingual/labial realizate de către un alt profesionist, copiii născuţi din sarcini multiple şi mame care au suferit anterior intervenţii chirurgicale la sân sau cele care prezintă  insuficienţă a ţesutului glandular.

 

Mărimea eşantionului, colectarea de date şi analiza statistică

 

Estimarea mărimii eşantionului a fost determinată folosind testarea diferenţelor între valorile medii ale variabilei dependente pentru rezultatele alăptării între preoperator şi la o lună postoperator. Presupunând un test t bidirecţional, la un prag p de .05, putere de 80%, un coeficient de corelaţie liniară intra-subiecţi Pearson (Rp = 0,50) şi o valoare a deviaţiei standard de 10.9, un total de 233 de subiecţi a fost necesar pentru a detecta o diferenţă medie de minim 2.0 puncte la BSES-SF (aproximativ 3 % diferenţă în scorul total).

Datele studiului au fost protejate prin eliminarea detaliilor personale legate de starea de sănătate şi prin alocarea unui număr unic de identificare pentru perechile mamă-copil. A fost utilizată o bază de date securizată cu parolă (Acces, Microsoft Corp, Redmond WA). Analizele statistice au fost efectuate folosind software-ul comercial SPSS (versiunea 22, IBM Corp, Amrmonk NY). Distribuţiile au fost verificate pe scale de măsurare continue sau ordinale folosind analize grafice.

Diferențele dintre  mediile  rezultatelor pentru perechile evaluate la intervalele de timp stabilite au fost analizate folosind fie teste t împerecheate sau testul Wilcoxon. Pentru a evalua efectele în timp intra-subiect de nivel 3, a fost utilizată analiza de varianță cu măsuratori repetate cu corecție Greenhouse-Geisser pentru a evalua diferențe semnificative în toate măsurătorile asociate cu alăptarea. Pentru o mai bună clarificare a diferențelor la nivelul de bază, s-au calculat procente pentru modificarea relativă medie (relative mean improvement – RMI) pentru variabilele-perechi discrete ale fiecărei măsurători folosind următorul algoritm: scor la  follow-up la 1 lună – scor preoperator)/scor preoperator) x 100—si rotunjit. Toate comparațiile statistice presupun o probabilitate de eroare de tip I convențională de 0.005.

 

4. Rezultate

 

Înscrirea în studiu la nivelul de bază şi cohorta finală

 

Un total de 237 de familii participante au fost înscrise între iunie 2013 şi aprilie 2015. Clasificările anatomice preoperatorii apar în tabelul 1. Factorii demografici ai cohortei finale includ o vârstă medie a bebeluşilor de 4.4 săptămâni (deviaţie standard = 3,6), cu o majoritate a copiilor între 0 și 4  săptămâni (n=139; 59%), față de cei cu vârsta între 5-8 săptămâni (n=60; 25%) şi 9-12 săptămâni (n=38; 16%). Majoritatea bebeluşilor (86%) aparţin rasei caucaziene şi puţin peste jumătate dintre copii sunt de sex masculin (56%). Dintre copii, 178 au fost născuţi în spital (75%) comparativ cu  cei născuţi acasă (n=32; 14%) sau în case de naşteri (n=27; 11%). Majoritatea copiilor au fost născuţi vaginal  (n=198; 84%). În plus, 178 (75%) dintre sugari au fost supuşi intervenţiilor chirugicale atât pentru fren labial superior cât şi lingual. Doar 1 copil (0,4%) a fost supus intervenţiei de înlăturare doar pentru fren labial, în timp ce 58% dintre bebeluşi au fost supuşi intervenţiei de corecţie a frenului lingual. Un total de 8 pacienți (3%) a necesitat o frenotomie linguală secundară pe durata studiului, ca urmare fie a absenței ameliorării simptomatologiei, fie din cauza regresiei simptomelor după o îmbunătăţire iniţială. Nu a fost raportată nici o complicaţie ulterioară acestor proceduri.

 

Îmbunătăţiri postoperatorii în măsurătorile legate de alăptare

 

Au fost observate îmbunătăţiri semnificative intra-subiect pentru toate  măsuratorile evaluate la o săptămână după intervenţie iar modificările pozitive între 1 săptămână şi o lună au continuat să fie semnficative (tabel 3) .

 

Tabel 3Scoruri preoperative şi postoperative (n=237)
Măsurători alăptare	Medie Preoperativ(SD)	Medie1 săptămână postoperativ (SD)	Medie 1 lună postoperativ (SD)	Test statistic F, df=2	Valoare P*
Scor total BSES-SF	43.9 (12.6)	52.3 (11.4)	56.5 (10.8)	212.3	<.001
Scor total I-GERQ-R	16.5 (6.1)	13.2 (5.0)	11.6 (4.9)	85.3	<.001
Scor durere VAS	4.6 (2.7)	2.2 (1.8)	1.5 (1.7)	259.8	<.001

 

*Valoare P reflectă semnificaţia totală între intervalele de timp intra-subiect folosind analiza de varianţă cu măsurători repetate.

BSES-SF= Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form; df = degree of freedom (grad de libertate); I-GERQ-R = Revised Infact Gastroesophageal Reflux Questionnaire; SD= standard deviation(deviaţie standard); VAS= visual analogue scale.

 

Îmbunătăţiri semnificative au fost raportate între scorurile totale BSES-SF preoperativ şi  1 săptămână(t=-13.9; P< .001; RMI= 25%), între  scorurile totale IGERQ-R  (t=8.8; P<.001; RMI= 14%) şi scorurile VAS de durere (t=16.3; P<.001; RMI= 48%). Îmbunătăţări semnificative continue au fost rapotate între scorurile de follow-up la o săptămână și la o lună postoperator între scorurile totale BSES-SF preoperativ şi  1 săptămână(t=-8.0; P< .001; RMI= 11%), între  scorurile totale IGERQ-R  (t=4.9; P<.001; RMI= 7%) şi scorurile VAS de durere (t=5.9; P<.001; RMI= 28%).

În cadrul subsetulului de familii participante studiate (n=60), rata de transfer de lapte a cunoscut o creștere semnificativă în medie (P<.001; RMI= 155%) de la la 3.0 (2.9) ml/min preoperator la 4.9 (4.5) ml/min (postoperativ în intervalul 1.1-33.3 ml/min) la o săptămână după procedură.

 

Îmbunătățirea postoperatorie în subgrupele de pacienți

 

Au fost realizate analize pentru subgrupele de participanţi pentru a investiga rolul anumitor variabile precum vârsta sugarului, sexul, clasificarea anatomica a frenului asupra rezultatelor. Au existat îmbunătățiri semnificative în încrederea maternă legată de alăptare, în simptomatologia durerii mamelonului și în simptomatologia de reflux infantil pentru fiecare din variabilele testate (tabel 4-6).

 

Tabel 4.Îmbunătățiri medii preoperative și postoperative în scorurile totale BSES-SF  în subgrupele de participați
Subgrupe	Medie Preoperativ(SD)	Medie1 săptămână postoperativ (SD)	Medie 1 lună postoperativ (SD)	Test statistic F, df=2, Valoare P	RMI*
Vârstă 0-4 săpt	43.4 (12.7)	51.7 (11.4)	56.6 (11.0)	127.3 (<.001)	38%
Vârstă 5-7 săpt	44.3 (12.5)	53.8 (10.9)	59.7 (8.1)	74.7 (<.001)	46%
Vârstă 9-12 săpt	45.0 (12.9)	52.0 (12.5)	54.8 (13.0)	18.2 (<.001)	29%
Sex masculin	43.9 (12.7)	52.3 (11.7)	56.6 (11.2)	113.2 (<.001)	39%
Sex feminin	43.9 (12.5)	52.3 (11.1)	56.5 (10.4)	99.4 (<.001)	38%
Clasificare morfologică Kotlow a frenului labial-superior
Clasa III	43.4 (12.8)	52.8 (10.9)	56.7 (11.2)	113.8 (<.001)	41%
Clasa IV	44.6 (12.3)	52.0 (11.5)	56.5 (10.2)	98.3 (<.001)	36%
Clasificare Coryllos a frenului lingual
Tip I	50.1 (11.4)	59.1 (8.2)	59.7 (11.0)	6.9 (.015)	24%
Tip II	44.1 (11.2)	53.5 (10.7)	58.7 (8.5)	54.6 (<.001)	43%
Tip III	43.4 (12.6)	51.4 (11.3)	55.0 (11.7)	62.1 (<.001)	35%
Tip IV	43.5 (13.2)	51.7 (11.9)	56.4 (10.9)	93.3 (<.001)	40%
Tip de procedură
Linguală	43.1 (12.4)	53.6 (11.7)	57.6 (11.9)	46.1 (<.001)	35%
Linguală și labială	43.5 (12.7)	51.9 (11.4)	56.2 (10.5)	164.6 (<.001)	40%

*RMI între scorurile preoperative şi scorurile de follow-up la 30 de zile;  scorurile ridicate la chestionarul BSES-SF indică imbunătăţire.

BSES-SF= Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form; df = degree of freedom (grad de libertate), RMI= relative mean improvement (îmbunătăţire medie relativă); SD= standard deviation(deviaţie standard).

 

 

Tabel 5.Îmbunătățiri medii preoperative și postoperative în scorurile totale I-GERQ-R  în subgrupele de participați
Subgrupe	Medie Preoperativ(SD)	Medie1 săptămână postoperativ (SD)	Medie 1 lună postoperativ (SD)	Test statistic F, df=2, Valoare P	RMI*
Vârstă 0-4 săpt	15.0 (5.5)	13.1 (4.8)	12.3 (5.0)	19.9 (<.001)	12%
Vârstă 5-7 săpt	19.3 (6.5)	14.0 (5.9)	10.8 (4.3)	67.6 (<.001)	39%
Vârstă 9-12 săpt	17.2 (6.1)	12.3 (4.2)	10.7(5.0)	23.6 (<.001)	33%
Sex masculin	16.3 (5.8)	13.0 (4.9)	11.3 (5.1)	51.9 (<.001)	24%
Sex feminin	16.7 (6.5)	13.4 (5.2)	12.1 (4.6)	33.5 (<.001)	19%
Clasificare morfologică Kotlow a frenului labial-superior
Clasa III	17.0 (5.9)	13.3 (5.0)	12.1 (4.8)	43.8 (<.001)	21%
Clasa IV	16.0 (6.3)	13.1 (5.0)	11.3 (5.0)	41.8 (<.001)	23%
Clasificare Coryllos a frenului lingual
Tip I	14.9 (6.8)	12.2 (6.5)	9.8 (6.0)	7.6 (.004)	37%
Tip II	15.9 (5.2)	13.1 (4.8)	11.2 (4.5)	12.1 (<.001)	23%
Tip III	16.6 (6.8)	12.8 (5.0)	11.5 (4.6)	33.5 (<.001)	21%
Tip IV	16.8 (5.9)	13.6 (5.0)	12.2 (5.0)	33.9 (<.001)	20%
Tip de procedură
Linguală	15.4 (5.4)	12.4 (4.4)	11.1 (5.5)	18.1 (<.001)	22%
Linguală și labială	16.9 (6.3)	13.4 (5.2)	11.9 (4.7)	67.4 (<.001)	22%

*RMI între scorurile preoperative şi scorurile de follow-up la 30 de zile;  scorurile scăzute la chestionarul I-GERQ-R indică imbunătăţire.

df = degree of freedom(grad de libertate), I-GERQ-R = Revised Infact Gastroesophageal Reflux Questionnaire; RMI= relative mean improvement (îmbunătăţire medie relativă); SD= standard deviation(deviaţie standard).

 

 

Tabel 6.Îmbunătățiri medii preoperative și postoperative în scorurile VAS de durere  în subgrupele de participați
Subgrupe	Medie Preoperativ(SD)	Medie1 săptămână postoperativ (SD)	Medie 1 lună postoperativ (SD)	Test statistic F, df=2, Valoare P	RMI*
Vârstă 0-4 săpt	5.2 (2.7)	2.4 (1.8)	1.8 (1.8)	171.6 (<.001)	61%
Vârstă 5-7 săpt	4.2 (2.7)	1.9 (1.9)	1.4 (1.6)	58.3 (<.001)	67%
Vârstă 9-12 săpt	3.3 (2.4)	1.6 (1.6)	0.9 (1.3)	35.1 (<.001)	73%
Sex masculin	4.8 (2.7)	2.2 (1.8)	1.7 (1.9)	131.0 (<.001)	58%
Sex feminin	4.5 (2.7)	2.1 (1.9)	1.4 (1.6)	135.2 (<.001)	72%
Clasificare morfologică Kotlow a frenului labial-superior
Clasa III	4.8 (2.8)	2.5 (1.9)	1.7 (1.9)	101.3 (<.001)	61%
Clasa IV	4.6 (2.7)	1.9 (1.7)	1.4 (1.6)	163.9 (<.001)	67%
Clasificare Coryllos a frenului lingual
Tip I	3.0 (2.3)	1.3 (1.7)	0.7 (1.3)	9.0 (.005)	76%
Tip II	4.7 (2.6)	2.2 (1.9)	1.3 (1.8)	39.5 (<.001)	61%
Tip III	4.5 (2.8)	2.3 (2.0)	1.7 (1.7)	65.4 (<.001)	60%
Tip IV	4.9 (2.7)	2.2 (1.7)	1.6 (1.7)	152.7 (<.001)	67%
Tip de procedură
Linguală	4. 1 (2.9)	2.1 (1.8)	1.4 (1.8)	47.2 (<.001)	64%
Linguală și labială	4.8 (2.7)	2.2 (1.8)	1.6 (1.7)	211.9 (<.001)	64%

*RMI între scorurile preoperative şi scorurile de follow-up la 30 de zile;  scorurile scăzute la chestionarul VAS  indică imbunătăţire.

df = degree of freedom(grad de libertate),VAS = visual analogue scale (scală analog-vizuală); RMI= relative mean improvement (îmbunătăţire medie relativă); SD= standard deviation(deviaţie standard).

 

 

5. Discuţii

 

Prelungirea duratei alăptării și îmbunătățirea ratei exclusivității alăptării duc la optimizarea sănătații sugarului prin scăderea incidenței a numeroase probleme de sănătate, aducând simultan o serie de beneficii pentru mamă. În anul 2010, o analiză economică a potențialului impact financiar al ratei alăptării a concluzionat că Statele Unite ar putea economisi până la 13 bilioane de dolari anual dacă 90% dintre familii ar urma recomandările legate de alăptarea exclusivă a sugarilor până la 6 luni. Aproximativ  80% din mame inițiază alaptarea, dar un procent ridicat dintre acestea fie stopează complet alăptarea, fie nu mențin exclusivitatea pe durata de timp recomandată.  Există numeroși factori ce contribuie la întreruperea precoce a alăptării. Studii anterioare au arătat că anchiloglosia congenitală poate împiedica succesul alăptării și sugerează că frenotomia duce la îmbunătățiri în procesul de alăptare. În mai 2015, AHRQ a subliniat faptul că aceste studii nu îndeplinesc standardele de calitate pentru a putea concluziona că frenotomia este utilă în cazul anchiloglosiei. Acest studiu reprezintă prima cercetare prospectivă de cohortă care folosește instrumente validate științific și măsurători complementare pentru a evalua efectul frenotomiei asupra problemelor care afectează succesul alăptării.

Una dintre cele mai importante aspecte descoperite este faptul că  78% din sugarii cu probleme de alăptare ce au primit recomandarea intervenție chirurgicale din acest eșantion prezintă un fren lingual posterior izolat (anchiloglosie de clasa III sau IV). Această frecvență ridicată a prezenței frenului lingual posterior reflectă, cel mai probabil, mai mulți factori:

1. Creșterea conștientizării de către comunitatea consilierilor în lactație a existenței acestei probleme clinice ca o cauză pentru problemele în alăptare;
2. Existenţa unui tratament al anchiloglosiei de tip anterior în cadrul unor clinici medicale primare (din comunitate).

 

 

Acest studiu demostrează că, şi în cazul bebeluşilor cu fren lingual posterior, se remarcă o ameliorare postfrenotomie, similară cu ceea ce se întâmplă în cazul intervenţiilor de fren lingual clasic/anterior. Implicațiile acestor rezultate sunt semnificative dat fiind faptul că estimările anterioare legate de incidența anchiloglosiei (4%–10%) se referă în principal la anchiloglosia anterioară. Indiscutabil, luarea în considerare a intervențiilor în cazul copiilor cu fren lingual posterior ar putea reprezenta o schimbare de paradigmă în felul în care este înțeleasă și acceptată frenotomia actualmente, dar, în mod clar reprezintă o nouă categorie de sugari care e posibil să beneficieze de aceasta procedură. Dar cel mai important, acest studiu aduce în lumină o nouă categorie de bebeluși care riscă altfel să nu poată fi alăptați din cauza dificultății  diagnosticării restricției linguale care este palpabilă, dar nu este vizibilă.

Este important să înțelegem că restricțiile maxilar-labiale pot afecta și calitatea atașării la sân. Un fren labial scurtat împiedică răsfrângerea corectă a buzei superioare. În plus, observațiile clinice postintervenție indică faptul că bebelușul este capabil să deschidă gura mai larg, facilitând o atașare mai profundă, deși această îmbunătățire poate fi observată și la copiii care sunt supuși unei frenotomii linguale fără frenectomie maxilar-labială.

Punctul de inserție a frenului labial este în mod obișnuit pe marginea gingivală sau pe palat, cuprinzând mai mult de 93% din tipurile de fren labial tipic. Acest studiu a arătat că 97% din sugari au avut o inserție joasă a frenului labial, în comparație cu rezultatele studiului realizat de Flinck et al. (bibliografie). Astfel, criteriul folosit pentru a determina dacă buza este sau nu restricționată, nu se referă la punctul de inserție a frenului, ci se referă mai degrabă la existența unor indicii cu privire la o restricție locală cum ar fi albirea frenului la ridicare, remodelare osoasă a crestei alveolare, existența gropițelor la nivelul buzei sau eșecul în răsfrângerea buzei observat în timpul alăptării.

Așa cum a fost demonstrat în studii anterioare, durerea mameloanelor este un  indicator important al anchiloglosiei și este de obicei cauza majoră din spatele renunțării la alăptare. Acest studiu indică soluționarea problemei durerii ca urmare a intervenței de înlăturare a frenului. Durerea a reprezentat unul din simptomele inițiale cel mai des menționate de mame iar rezultatele indică ameliorări semnificative la o săptămână și la o lună postintervenție, pentru toate categoriile de vârstă.

Un alt simptom major care atrage atenția consultanților în lactație și a medicilor este câștigul redus în greutate al bebelușului. Rezultatele acestui cercetări indică o creștere semnficativă în rata de transfer a laptelui (o creștere de aproximativ 155%). Având o mobilitate mai ridicată a secțiunii de mijloc a limbii înspre palat, sugarii pot realiza un proces de sigilare și de aspirație mai eficient, ducând astfel la un transfer de lapte mai eficient. Mai mult, autorii au observat o îmbunătățire a rezistenței sânului: când extracția laptelui e realizată mai ales prin mișcările limbii mai degrabă decât prin mișcări musculare compensatorii, copilul nu mai obosește în timpul alăptării.

Încrederea maternă și auto-eficacitatea legate de alăptare sunt interconectate strâns cu succesul alăptării. BSES-SF este un instrument ușor de reprodus, ușor de folosit și poate identifica mame cu risc ridicat de renunţare la alăptare. În plus, poate fi folosit ca instrument pentru evaluarea eficacității intervențiilor. În studiul său, Dennis a identificat o serie de factori care au prezic scoruri ridicate de auto-eficacitate maternă  (bibliografie). Alte studii demonstrează corelația clară dintre încetarea alăptării și depresia post-partum.

Studiul prezent a raportat o creștere semnificativă în auto-eficacitatea maternă legată de alăptare la o săptămână și la o lună postintervenție. În studiul realizat de Nanishi et al., rezultatele indică faptul că un scor BSES-SF sub 50 prezice încetarea alăptării; media preoperativ în acest studiu, de 43.9, a crescut la o medie de 56.5 la 1 luna postprocedură(bibliografie). Această îmbunătăţire indică faptul că există o percepţie care se referă la faptul că problemele asociate cu alăptarea sunt surmontabile şi prezice o mai mare longevitate a alăptării.

Semnele şi simptomele atribuite refluxului gastrointestinal sunt comune în perioada de sugar. Acestea produc distres atât bebeluşului cât şi la nivelul familiei şi adesea duc la utilizarea medicaţiei. Folosind un instrument validat ştiinţific, de evaluare pe baza răspunsurilor părinţilor, acest studiu a arătat o reducere în scorurile simptomatologiei refluxului după procedura de frenotomie, aceste rezultate sugerând că restricţiile linguale pot fi asociate cu simptomatologia de reflux infantil iar corectarea dificultăţilor de ataşare la sân atribuite anchiloglosiei duce la ameliorarea semnificativă a  scorurilor de reflux la o săptămână şi la o lună postintervenţie. Acesta este primul studiu care a evaluat simptomatologia refluxului gastroesofagian pre şi post frenotomie. S-a sugerat că mecanismul prin care se poate explica îmbunătăţirea scorurilor de reflux se referă la rezolvarea problemei aerofagiei, deşi nu s-a obţinut nici o confirmare directă în acest sens. Deşi refluxul gastroesofagian are o natură multifactorială, ameliorarea observată în acest eşantion, la scurt timp după intervenţie, indică mai degrabă o descreştere în aerofagia cauzată de o ataşare defectuoasă decât din ameliorarea spontană a alor factori care contribuie la reflux.

În interpretarea rezultatelor acestui studiu, există o serie de limite care trebuie luate în considerare. Designul studiului nu a inclus un grup de control din cauza dificultăţilor în a obţine măsurători semnificative la follow-up, dat fiind faptul că aproape toți părinții au optat pentru frenotomie. Date fiind, pe de o parte, riscul scăzut al intervenției de frenotomie și, pe de altă parte, riscul ridicat dat de un proces de alăptare defectuos, mulți experți considera neetic să incluzi în cercetare un grup de control fără opțiune de tratament. În răspuns la această problemă, cercetarea de faţă a evaluat severitatea simptomelor din timp (preintervenţie), ceea ce reduce posibilitatea ca ameliorarea să aibă ca explicație o extincție naturală a simptomatologiei.  Autorii au identificat o ameliorare în severitatea simptomatologiei la 7 zile postprocedură, când pacienții au fost reevaluați la cabinetul medical,  dar e important de notat faptul că pacienții nu au fost reevaluați de rutină la intervalul de o lună decât atunci când simptomele persistau (datele la o lună postintervenție au fost obținute într-o mai mică măsură). S-au măsurat modificările relative pentru fiecare participant ceea ce oferă un  indicator al îmbunătățirilor,  în același timp, luând în considerare variația individuală a stării de sănătate de dinaintea intervenției. În final, deși nu este raportat în această lucrare, cercetătorul principal (BAG) a tratat un eșantion mare de copii mai mari (mai mari de 12 săptămâni) care întâmpinau dificultăți în alăptare, acest lucru sugerând că ameliorarea spontană nu poate fi luată în considerare.

Această cercetare a fost realizată pe baza unei intervenții realizată cu o diodă laser cu semiconductoare InGaAsP de 1,064-nm, care este instrumentul preferat al cercetătorului principal pentru aceste proceduri. Chirurgul folosea în mod obișnuit pentru această procedură foarfecele de tenotomie înainte de tranziția la utilizarea laserului pentru frenotomie. Chirurgul nu a observat nici modificare în rata de succes a procedurii în timpul perioadei de tranziție. Acest studiu investighează rezultatele legate de alăptare folosind instrumentul preferat al investigatorului, dar autorii consideră că tehnica chirurgicală și obținerea unei înlăturări totale a țesutului restricționat este cheia succesului acestei proceduri. În plus, este important de subliniat faptul că această cercetare se concentrează doar pe impactul anchiloglosiei și al frenului maxilar-labial  asupra alăptării. Această focusare exclusivă pe evaluarea frenului reprezintă numai o porţiune a imaginii clinice de ansamblu a dificultăţilor întâmpinate în procesul de alăptare de unii sugari.  Ca parte a procesului de luare de decizie pentru recomandarea procedurii de înlăturare a frenului, autorii subliniază importanţa unei evaluări comprehesive la nivelul capului şi a gâtului. De asemenea, factorii precum retrognaţia mandibulară şi anomalii ale palatului trebuie luaţi în vedere în decizia cu privire la frenotomie.

Acest studiu prospectiv arată îmbunătăţiri semnificative în măsurătorile legate de alăptare care au un impact asupra calităţii vieţii perechii mamă-copil şi, deci, pot avea un impact asupra calităţii alăptării şi asupra duratei procesului de alăptare. Auto-eficacitatea maternă legată de alăptare, simptomele de durere a mameloanelor, simptomele de reflux şi rata de transfer a laptelui s-au îmbunătăţit semnificativ odată cu frenotomia linguală cu/făra frenectomie maxilar-labială, indicând o consistenţă ridicată a efectului tratamentului. Sugarii cu fren lingual posterior au arătat acealaşi tip de îmbunătăţire ca şi cei cu o anatomie mai clasică a frenului.

 

 

6. Concluzii

 

Intervenția de înlăturare a frenului lingual/labial duce la îmbunătățiri medii semnificative în măsurătorile legate de alăptare, atât la mamă cât și la bebeluș. Aceste îmbunătățiri au loc devreme (la o săptămână postoperator) și continuă să se modifice pozitiv la o lună postoperator. Ameliorarea a fost surprinsă atât la copiii cu fren lingual anterior clasic, cât și la cei cu fren lingual posterior mai puțin evident. Pe baza acestor rezultate, medicii ar trebui să identifice frenul lingual posterior ca reprezentând o potențială cauză a problemelor de atașare la sân a copiilor și care poate afecta calitatea alăptării. Acest studiu identifică o categorie de pacienți mai puțin recunoscută anterior care poate beneficia de pe urma intervențiilor chirurgicale atunci când apar simptome ale unui proces de alăptare anormal/ineficient.

 

7. Mulțumiri

 

Autorii doresc să recunoască contribuția semnificativă a Isabellei Knox, MD, medic pediatru asociat la Seattle Childrens Hospital ,care a adus un sprijin substanțial în cadrul cercetării și care s-a implicat în asistarea editării și a revizuirii manuscrisului final dar și prin oferirea expertizei sale  în domeniu pediatriei.

 

8. Bibliografie
9. Baby-Friendly USA website. Accrediting Body for the Baby-Friendly Hospital Initiative. Available at:http://www.babyfriendlyusa.org . Accessed March 2, 2016.
10. Ahluwalia IB, Morrow B, Hsia J. Why do women stop breastfeeding? Findings from the Pregnancy Risk Assessment and Monitoring System. Pediatrics 2005;116:1408–1412.
11. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, Jacobs LA, Hartmann PE, Simmer K. Frenulotomy for breastfeeding infants with ankyloglossia: effect on milk removal and sucking mechanism as imaged by ultrasound. Pediatrics 2008;122:e188–e194.
12. Francis DO, Chinnadurai S, Morad A, et al. Treatments for ankyloglossia and ankyloglossia with concomitant lip-tie. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. Report No.: 15-EHC011-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2015.
13. Emond A, Ingram J, Johnson D, et al. Randomised controlled trial of early frenotomy in breastfed infants with mild-moderate tongue-tie. Arch DisChild Fetal Neonatal Ed2014;99:F189–F195.
14. Dennis CL, Faux S. Development and psychometric testing of the Breastfeeding Self-Efficacy Scale. Res Nurs Health1999;22:399–409.
15. Loughlin HH, Clapp-Channing NE, Gelhbach SH, Pollard JC, McCutchenTM. Early termination of breastfeeding: identifying those at risk. Pediatrics1985;75:508–513.
16. Siegel SA. Aerophagia induced reflux in breastfeeding infants with ankyloglossia and shortened maxillary labial frenula (tongue and lip tie). Int JClin Pediatr2016;5:6–8.
17. Hazelbaker AH. The Assessment Tool for Lingual Frenulum Function(ATLFF): use in a lactation consultant private practice 1993 [dissertation]. Pasadena, CA: Pacific Oaks College; 1993
18. Kotlow LA. Ankyloglossia (tongue-tie): a diagnostic and treatment quandary. Quintessence Int

1999;30:259–262.

11. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding: best for baby and mother. Available at: https://www2.aap.org/breastfeeding/files/pdf/BBM-8-27%20Newsletterpdf. Accessed February 8, 2016.
12. Dennis CL. The Breastfeeding Self-Efficacy Scale: psychometric assessment of the short form. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs2003;32:734–744.
13. Kleinman L, Rothman M, Strauss R, et al. The Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire Revised: development and validation as an evaluative instrument. Clin Gastroenterol Hepatol2006;4:588–596.
14. Bartick M, Reinhold A. The burden of suboptimal breastfeeding in the United States: a pediatric cost analysis. Pediatric 2010;125:e1048–e1056.
15. Centers for Disease Control and Prevention. Division of Nutrition, Physical Activity and Obesity. National Immunization Survey. Available at:http://www.cdc.gov/breastfeeding/data/nis_data/index.htm Accessed February 26, 2016.
16. Li R, Fein SB, Chen J, Grummer-Strawn LM. Why mothers stop breastfeeding: mothers’ self-reported reasons for stopping during the first year. Pediatrics2008;122(suppl 2):S69–S76.
17. Pransky SM, Lago D, Hong P. Breastfeeding difficulties and oral cavity anomalies: the influence of posterior ankyloglossia and upper-lip ties. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015;79:1714–1717.
18. O’Callahan C, Macary S, Clemente S. The effects of office-based frenotomy for anterior and posterior ankyloglossia on breastfeeding. Int J PediatrOtorhinolaryngol2013;77:827–832.
19. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: assessment, incidence and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics2002;110:e63.
20. Messner AH, Lalakea ML, Aby J, Macmahon J, Bair E. Ankyloglossia: incidence and associated feeding difficulties. Arch Otolaryngol HeadNeck Surg2000;126:36–39.
21. Ricke LA, Baker NJ, Madlon-Kay DJ, DeFor TA. Newborn tongue-tie: prevalence and effect on breastfeeding. J Am Board Fam Pract 2005;18:1–7.
22. Flinck A, Paludan A, Matsson L, Holm AK, Axelsson I. Oral findings in agroup of newborn Swedish children. Int J Paediatr Dent1994;4:67–73.
23. Elad D, Kozlovsky P, Blum O, et al. Biomechanics of milk extraction during breastfeeding. Proc Natl Acad Sci U S A2014;111:5230–5235.
24. Dennis CL. Identifying predictors of breastfeeding self-efficacy in the immediate postpartum period. Res Nurs Health, 2006;29:256–268.
25. Borra C, Iacovou M, Sevilla A. New evidence on breastfeeding and post-partum depression: the importance of understanding women’s inten-tions.Matern Child Health J2015;19:897–907.
26. Stuebe AM, Horton BJ, Chetwynd E, Watkins S, Grewen K, Meltzer-Brody S. Prevalence and risk factors for early, undesired weaning attributed to lactation dysfunction. J Womens Health (Larchmt)2014;23:404–412.
27. Nanishi K, Green J, Taguri M, Jimba M. Determining a cut-off point for scores of the breastfeeding self-efficacy scale-short form: secondary data analysis of an intervention study in Japan. PLoS One2015;10:e0129698.
28. Barron JJ, Tan H, Spalding J, Bakst AW, Singer J. Proton pump inhibitor utilization patterns in infants.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45:421–427.

 

Articol tradus de Irina Paraschiv – voluntar BB Center.

Contacteaza-ne

Comentarii

comentarii